Ahmed Remili

Gros enfant

Plan
du cours :

I. Définition-généralités

II. Dépistage Diagnostic positif

III. Pronostic obstétrical

IV. Accouchement du gros enfant :

- Consultation préanesthésique

- La césarienne prophylactique

- Déclenchement du travail

- Marche du travail

          Dystocie des
épaules :

          Fréquence

          Mécanisme de
l’accouchement des épaules

          CAT devant
une dystocie des épaules :

           Manœuvres
obstétricales

V. Complications

VI. conclusion

 i. Définition-généralité :

La macrosomie fœtale se définie par un poids de
naissance à terme > à 4 000 g, au-dessus du 90e percentile pour un âge
gestationnel donné.

La macrosomie est dite manifeste si l’estimation du
poids fœtal > 4500 g et/ou ≥97^e percentile.

Les risques traumatiques de l’accouchement sont liés
au poids absolu de l’enfant non pas au percentile.

Ces enfants ont un DBP ≥ 100 mm et un diamètre bi-acromial ≥ 140 mm.

Ils exposent à deux risques :

- La disproportion céphalo-pelvienne

- La dystocie des épaules.

Seuls le dépistage et la connaissance des manœuvres
pour traiter la dystocie des épaules permettent 
la prévention des complications.

 ii. Diagnostic positif

    Clinique :

Recherche de facteurs de risque à l’interrogatoire.

Mesure de la hauteur utérine (HU) ≥ 36 cm et de la circonférence péri-ombilicale (CPO) > 110 cm

Estimation du poids fœtal (en g)= CPOxHU

   Echographie
près du terme : fait suspecter une macrosomie :

DBP ≥ 100 mm

PA
≥ 380 mm

DAT
> 100 mm

LF
> 77 mm

 iii. Pronostic
obstétrical :

Dépend
de l’évaluation du bassin maternel, d’abord clinique et par radiopelvimétrie
chaque fois qu’il existe un doute sur la qualité du bassin.

Chez
la femme obèse l’évaluation clinique du bassin est souvent difficile.

Une
confrontation céphalo-pelvienne sera donc réalisée chaque fois qu’il y a un
doute sur la perméabilité du bassin.

 iv. Accouchement
du gros enfant :

- Consultation pré-anesthésique : d’autant plus que le
diagnostic du gros enfant se fait chez les femmes obèses, hypertendues ou diabétiques.

- La césarienne prophylactique : indiquée en cas de :

üPathologie
maternelle associée (diabète, hypertension)

üPrésentation de
siège

üUtérus
cicatriciel

üAntécédent de
dystocie des épaules avec ou sans atteinte du plexus brachial.

üAnomalie du
bassin (bassin rétréci ou limite)

üMacrosomie
manifeste ≥ 5000 g chez la femme non diabétique et ≥ 4250 g chez la femme diabétique.

- Déclenchement du travail : De nombreux obstétriciens
pensent qu’il est raisonnable de provoquer l’accouchement avant que le poids du
fœtus ne devienne excessif et n’entraîne une augmentation du risque de
complications liées à la macrosomie fœtale en cas de conditions obstétricales
favorable à l’accouchement par voie basse.

- Marche du travail :

Devant toute suspicion
de macrosomie, l’équipe complète doit être informée de l’arrivée de la femme en
salle de travail.

La surveillance fœtale avec ERCF
couplé à la tocographie. La prise en charge par le pédiatre est nécessaire même
en cas travail sans incident.

La surveillance du travail :

Des anomalies de la dilatation
peuvent s’observer d’autant plus que l’enfant est plus gros.

Elles sont dues soit à une
disproportion céphalo-pelvienne non ou mal appréciée, soit à une dystocie
dynamique (hypercinésie). La césarienne sera vite réaliser si pas
d’amélioration rapide.

Mécanisme de l’accouchement des épaules :

Lors de l’accouchement normal, le diamètre bi-acromial
s’oriente dans un des diamètres obliques du détroit supérieur afin de permettre
à l’épaule postérieure de se loger dans la concavité sacrée ou dans
l’échancrure sacrosciatique alors que l’épaule antérieure se glisse derrière la
symphyse. Puis, en même temps qu’elles descendent, les épaules se tournent dans
l’axe antéropostérieur du pelvis moyen au même temps que la tête fœtale
effectue une rotation de restitution qui est spontanée.
Habituellement, le diamètre bi-acromial est compris entre 12 et 13 cm et sa
réduction par tassement permet aisément le passage du détroit supérieur.

Dystocie des épaules :

Sa fréquence augmente avec l’augmentation du poids fœtal.
Elle est plus fréquente si PF ≥ 4500 g

En théorie, on décrit trois degrés de DE selon une
sévérité croissante :

– légère compression d’un gros enfant avec mécanisme
normal de rotation (difficulté aux épaules) ;

– dystocie unilatérale où l’épaule postérieure est
engagée dans le pelvis, mais où l’épaule antérieure reste au-dessus de la
symphyse pubienne ;

– dystocie bilatérale où les deux épaules restent
au-dessus du détroit supérieur.

CAT devant une dystocie des épaules :

· La première étape de la prise en charge est de savoir reconnaître
rapidement la DE :

La tête fœtale 
aspirée à la vulve.

On retrouve le moignon de l’épaule antérieure
au-dessus de la symphyse pubienne.

Rapidement en l’absence de l’intervention adéquate de
l’accoucheur, la tête fœtale  se cyanose
et le décès fœtal  peut survenir dans les
5 à 10 min.

· Garder son calme,

· Intervenir rapidement mais sans précipitation et sans improvisation.

· L’analgésie doit être parfaite, la péridurale suffit souvent mais en
cas d’agitation ou de douleur, une anesthésie générale sera réalisée.

· Effectuer une large épisiotomie si elle n’a pas encore été réalisée.

· Manœuvres obstétricales :

Manœuvre de MacRoberts : nécessite un aide de chaque côté etconsiste à dégager les pieds des étriers et exercer
une flexion exagérée au niveau des hanches et des genoux, amenant ainsi les
genoux de la patiente au contact de son thorax.

Cette manœuvre permet l’ascension de la symphyse qui
va glisser sur l’épaule antérieure. Une pression supra-pubienne si nécessaire,
légèrement oblique, exercée par un troisième assistant, est systématiquement
associée à l’hyperflexion des cuisses.

Autres manœuvres : si échec de la manœuvre
précédente on aura recours à soit la manœuvre de JACQUEMIER, soit la manœuvre
de WOOD inversé (modifiée).

 v. Complications :

La traction forcée et prolongée qui ne peut permet
l’accouchement qu’au prix de traumatismes materno-fœtaux.

1) Fœtales :

La dystocie des épaules s’accompagne souvent de souffrance
fœtale aiguë, voire le décès fœtal en l’absence d’intervention rapide et
efficace de l’équipe d’accouchement.

Fracture de la clavicule et ou de l’humérus ;

Le principal risque est l’atteinte du plexus brachial
(racine de C5 à D1) soit par simple élongation voire la rupture.

2) Maternelles :

Déchirures du périnée, du col et vaginales de degrés
variables ;

Risque d’inertie utérine et d’hémorragie de la
délivrance.

 vi. Conclusion :

La reconnaissance de la macrosomie fœtale  est difficile même à l’aide de l’échographie,

La  solution est
la prévention des complications de la DE par une prise en charge adaptée au
moment de l’accouchement, par une parfaite maîtrise des manœuvres obstétricales
qui doit être codifiée.

L’équipe obstétricale doit être au complet en salle de
travail en cas de suspicion de macrosomie fœtale  (sage-femme, senior obstétricien,
anesthésiste et pédiatre).