Plateforme Télé-Enseignement de l'Université Oran 1 Ahmed Ben Bella

SamirNeggaz andZohraFortas

Laboratory of Biology ofMicroorganismsand Biotechnology(LBMB),Departmentof Biotechnology,Faculty ofSciences, Universityof
Es-Sénia, BP1524 El M’naouer,Oran 31000,Algeria

Received:
October23, 2012/Accepted:December 15, 2012/ Published: March 30,2013.

Abstract:Inthepresentpaper,theethylacetateextractfromthefruitingbodiesofTirmaniapinoyi(Maire)wasobtainedbySoxhletextraction.Sixfractionswereseparatedfromthisextractusingtwochromatographicmethods.AllthesefractionsweresubmittedtoantimicrobialactivityagainstfourclinicallyimportantbacteriaStaphylococcusaureusATCC6538,EnterococcusfaecalisATCC6538,PseudomonasaeruginosaATCC14028,EscherichiacoliATCC25922andonepathogenicfungusCandidaalbicansATCC10231.Thein vitroantimicrobial activitywasperformedbyagar discdiffusionmethod.Thefractionswith the greatestantimicrobial activitywerefractions02and06whichinhibitedgrowthofbothGramnegativeandGrampositivebacteriaandhadsignificantantifungalactivityagainstCandidaalbicans.Thepresentstudyvalidatesthefolkuseoftheboiledtrufflewater-extractandindicatesthatitcould be
effectivepotential candidatesfor thedevelopment ofnew strategiesto treatbacterialor fungal infections.

Key words:Agardiffusionassay,Tirmaniapinoyi,antimicrobialactivity,chromatographic methods, Soxhletextraction.

DIABETE ET GROSSESSE

Diabète
pré-gestationnel et grossesse

Introduction :

La grossesse qui survient sur un
diabète pré-existant est une grossesse à haut risque materno-fœtal, en raison
de :

Complications métaboliques

L’aggravation des complications dégénératives
(rétinopathie, néphropathie)

Augmentation des risques périnataux (embryo-fœtopathies,
prématurité, macrosomie, dystocie des épaules et mort périnatale).

Ces risques sont liés au déséquilibre
glycémique maternel (hyperglycémie) depuis la période pré-conceptionnelle et
pendant la grossesse.

L’obtention d’un bon équilibre
glycémique depuis la période pré-conceptionnelle et jusqu’à l’accouchement est
primordial et nécessite une prise en charge multidisciplinaire.

Physiopathologie :

Le diabète de type
1 (DT1, anciennement diabète insulinodépendant) est la conséquence de la
destruction auto-immune des cellules insulino-sécrétrices dites cellules β des
îlots de Langerhans.

Entrainant une
carence absolue de l’insulino-sécrétion et une insulinodépendance.

D’autres parts le
DT2 (anciennement DNID) dont la patiente est sous les ADO qui sont
contre-indiqués pendant la grossesse.

Lors du premier
trimestre, on note une tendance à l’hypoglycémie de jeûne, alors qu’au deuxième
trimestre s’installe progressivement une altération de la sensibilité à
l’insuline, rendant nécessaire l’augmentation des doses d’insuline.

Au cours du
troisième trimestre  l’instabilité
glycémique est plus grande avec un risque accru d’acidocétose, notamment lors
de l’accouchement.

Ensuite les
besoins en insuline chutent brutalement de 30 % après la délivrance, exposant
alors au risque d’hypoglycémie maternelle.

Dans le diabète
de type 2, il existerait une exagération de l’insulino-résistance normalement
présente lors de la grossesse normale et/ou une anomalie de
l’insulino-sécrétion.

Tout ceci
entretient un état d’hyperglycémie chronique qui entraînerait un transfert
accru de glucose chez le fœtus et, en réaction, un hyperinsulinisme fœtal. Il a
été constaté un transfert accru de lipides (triglycérides
et acides gras libres) et une augmentation de la surface graisseuse chez le
fœtus.

Risques du
diabète prégestationnel :

Complications
maternelles

- Instabilité
métabolique avec risque
hypoglycémique au 1^e T puis hyperglycémie et acidocétose au 3^eT.

- Complications
dégénératives 
(Micro-angiopathie) : la grossesse majore théoriquement le risque de
survenue, voire d’apparition d’une rétinopathie diabétique.

Concernant la néphropathie, on constate une
augmentation de la protéinurie au fur et à mesure de l’avancée de la grossesse,
La néphropathie expose malgré tout au risque d’hypertension artérielle pendant
la grossesse.

- Le
risque de prééclampsie est significativement accru en cas de patiente
diabétique parallèlement à la sévérité du diabète.

- Risque
accru d’infection urinaire avec pyélonéphrite si l’infection n’est pas dépistée
et traitée.

Complications
fœtales :

Au 1^eT : (organogénèse) du à l’effettératogène
des désordres métaboliques dominés par l’hyperglycémie maternelle surtout les 8^eSA et concerne l’appareil cardiovasculaire, le système nerveux central, le
squelette et l’appareil urogénital.

Principales
malformations fœtales rencontrées lors d’un diabète maternel

de type 1. D’après Sheffield JS,
Butler-Koster EL, Casey BM, McIntire DD, Leveno KJ. 2002

Au 2^eet 3^e T : macrosomie, qui prédomine sur l’extrémité
supérieure du tronc avec une augmentation significative du périmètre
scapulaire, et surtout une différence (épaules-tête) en moyenne supérieure de 4
cm par rapport à des enfants macrosomes issus de mères non diabétiques avec
risque de dystocie des épaules majorant à la fois le risque maternel et fœtal.

L’hypotrophie fœtale  est 
fréquente chez les nouveau-nés de mère diabétique, surtout si la mère
présente des anomalies vasculaires ou une néphropathie.

La mort fœtale in utero survient
essentiellement au cours des diabètes déséquilibrés. La décompensation d’une
cardiomyopathie hypertrophique favorisée par des troubles du rythme cardiaque
brutaux et imprévisibles.

A l’accouchement :

La prématurité spontanée et
induite.

Les détresses respiratoires sont
plus fréquentes chez les nouveau-nés de mères diabétiques. Elles sont liées au
retard de maturation du surfactant pulmonaire, du fait de l’hyperinsulinisme
fœtal  et de la prématurité.

Les troubles métaboliques
néonataux : l’hypoglycémie néonatale,hypocalcémie,
une hyperbilirubinémie ou une polyglobulie secondaire à l’hypoxie.

Les
contre-indications à la grossesse chez les femmes diabétiques :

· Rétinopathie
Floride non traitée,

· Néphropathie
avancée avec insuffisance rénale,

· HTA
sévère,

· Coronaropathie

Prise en charge
de la grossesse en cas de DT1 :

1° Programmation
de la grossesse : diabétologue
et obstétricien

Le  diabétologue doit :

ü Evaluer  le risque médical de la grossesse,

ü Définir avec la patiente les modalités
du traitement insulinique et sa surveillance,

ü Analyser  les éléments morbides susceptibles de nuire
au bon déroulement de la grossesse,

ü Enfin être prêt à intervenir chaque
fois qu’un événement intercurrent rend plus aléatoire l’équilibre du diabète et
tout particulièrement au moment de l’accouchement.

ü Bilan comprend : dans le but de
rechercher de lésions de micro-angiopathie et macro-angiopathie

· Fond
d’oeil, voire angiographie

· Créatinine,
micro-albuminurie

· HbA1c
: grossesse possible si HbA1c < 7 %

· Recherche
de foyers infectieux

· Information
sur les modalités de prise en charge et le renforcement de la surveillance

· Éducation
de la patiente

L’obstétricien :

ü Sérodiagnostic toxoplasmose, rubéole,

ü Groupe Rhésus, recherche
d’agglutinines irrégulières

ü Information sur les modalités de
surveillance de la grossesse et les complications possibles en fonction des
antécédents (contrôle du diabète, d’une HTA)

ü Vérifie l’absence de thérapeutiques
nécessitant d’être interrompues en cas de grossesse (inhibiteur de l’enzyme de
conversion de l’angiotensine, ARAII)

2° Surveillance
de la grossesse : nécessite une collaboration multidisciplinaire
(diabétologue et obstétricien ± diététicienne ± ophtalmologue)

Diabétologue :

Poids, PA

Bandelette
urinaire,

ECBU/mois

Fructosamine/15
jours

HbA1c /mois

FO à chaque
trimestre ± fonction de la rétinopathie

Obstétricien :

L’examen  clinique maternel :

Surveillance
fœtale :

– échographie
11-14 SA : pour confirmer le terme et programmer la date d’accouchement

– échographie
20-22 SA : pour l’étude de la morphologie, complétée si besoin par une
échocardiographie fœtale  et Surveillance
de la croissance.

Règles
hygiénodiététiques :
(diététicien)

Le régime
alimentaire : 1800 à 2 000 kcal/j, répartis en  04 à 06 prises quotidiennes dont une
souhaitable au coucher pour réduire les hypoglycémies nocturnes et matinale.

Insulinothérapie
optimisée :

Schéma  à 03 injections/j : 8h (rapide), 12h
(rapide), 20 h (rapide + NPH)

L’objectif :

La glycémie
capillaire est dosée quotidiennement avant et après les trois repas et vers 3
heures du matin 2 à 4 fois par mois.

Avant  les repas, au coucher et la nuit est entre
0,60 et 0,99 g/l.

L’objectif du pic
postprandial, se situe entre 1,00 et 1,29 g/l 
(moins de 1,20 g/l 2 heures après).

Surveillance
fœtale : en plus du dépistage
échographique, on a recours au dépistage des anomalies du rythme cardiaque
fœtal (ERCF) (A partir de 32 SA), attention au risque de faux négatif (décès
fœtal dans la semaine qui suit un tracé normal).

Le doppler
obstétrical ne trouve d’indication sauf en cas de RCIU ou de sd vasculorénal.

Une
hospitalisation est nécessaire en cas de mal équilibre glycémique, dans le but
d’intensifier la surveillance et d’éventuelle extraction en cas d’anomalie du
RCF.

Modalités de
l’accouchement :

L’accouchement
devrait se faire dans une maternité de niveau 3 avec un protocole anesthésique
et diabétologique préétabli (perfusion de glucosé + insulinothérapie à la PSE
dont le débit adapté grâce à la glycémie horaire.

NB : chute
des besoins insulinique de 30 à 50 % après délivrance.

Une anesthésie
péridurale doit être prévue si l’accht par VB est décidé.

Prise en charge
du nouveau-né de mère diabétique :

Risque
hypoglycémique (G < 0,40 g/l à terme et < 0,30 g/l en cas de prématuré) précoce
dans les 1^e heures de vie et pdt 2 à 7 j. donc une surveillance
horaire de la glycémie est nécessaire pour la dépister.

Hypocalcémie si
< 1,80 mmol/l

Polyglobulie majeur
doit être traitée par saignée pour que l’Ht < 60%

Hyperbilirubinémie :
traitée par photothérapie

Le risque de
détresse respiratoire prévenu par un bon contrôle glycémique, éviter les
naissances prématurées si possible, la SFA et la césarienne réalisée en début
du travail.

La cardiopathie
hypertrophique : liée à la macrosomie et le déséquilibre glycémique, peut
se compliquer d’insuffisance cardiaque, elle le plus souvent asymptomatique.

Les signes
cliniques régressent en 15-30 j et les signes échographique en 3-4 mois.

Prise en charge
maternelle :

Les doses
d’insuline seront réduite et les objectifs glycémiques moins strictes d’autant
plus qu’il y a risque d’hypoglycémie dans le postpartum.

L’allaitement
doit être encouragé.

La contraception  par stérilet ou pilule soit microprogestative
soit minidosée après le retour de couche.

Le diabète
gestationnel :

Définition : (OMS) Le DG est un trouble de la
tolérance au glucose de sévérité variable, débutant ou diagnostiquée pour la
première fois pendant la grossesse, quelle qu'en soit l'évolution après
celle-ci.

Conséquences du
DG :

Maternelles :

- Immédiate
: augmentation de la fréquence de l'HTA gravidique

- Tardive :
10 à 60 % des femmes deviendront diabétiques dans les 20 ans.

Fœtales :

- La
macrosomie et un risque accru de dystocie des épaules.

- La
mortalité in utero est augmentée en l'absence de traitement si les glycémies à
jeun sont supérieures à 1,05 g/L.

- Le
risque de malformations congénitales n'est pas augmenté (sauf en cas de diabète
préalable méconnu).

- Le
principal risque néonatal est l'hypoglycémie, dont l'incidence est un
peu augmentée, selon les taux de glycémie maternelle et la macrosomie de
l'enfant (contrairement aux diabètes de type 1 ou de type 2 préexistants où les
complications néonatales sont fréquentes).

- A
long terme il y a risques de diabète de type 2 et d'obésité dans l’enfance.

DEPISTAGE ET DIAGNOSTIC :

Le dépistage 
repose sur des tests de glycémie.

Facteurs de risque de DG : l’existence d’au moins un seul facteur
justifie le dépistage :

- âge
maternel ≥ 35 ans,

- IMC
≥ 25 kg/m2,

- antécédents
de diabète chez les apparentés au 1e 
degré,

- antécédents
personnels de DG

- antécédents
personnels d’enfant macrosome.

- La
mise en évidence de biométries fœtales 
supérieures au 97e percentile ou d’un hydramnios chez une femme sans
facteurs de risque.

Modalités :

           Une glycémie à jeun lors de la
1e  consultation prénatale (1^eT)

Dépistage du DG par une hyperglycémie
provoquée par voie orale (HGPO) est recommandé entre 24 et 28 SA, date à
laquelle la tolérance au glucose se détériore au cours de la grossesse.

Méthodes de dépistage :

Au 1^e T : on réalise une
glycémie à jeun : Le diagnostic  DT2
sur une glycémie à jeun ≥1,26 g/l (7 mmol/l).

Entre 24 et 28 SA : il existe actuellement
deux méthodes diagnostiques :

-  la méthode en deux temps (dépistage par test
d’O’SULLIVAN = dosage de la glycémie une heure après ingestion de 50 g de
glucose, puis diagnostic par une HGPO avec 100 g de glucose)

- la
méthode en un temps (HGPO avec 75 g de glucose) avec mesure des glycémies à 0,
1 et 2 h

- le
diagnostic de DG la valeur de 0,92 g/l (5,1 mmol/l) de glycémie à jeun à partir
de de la 20^e SA, définie par un consensus international,
l’International Association of Diabetes Pregnancy Study Group (IADPSG).

- Entre
24 et 28 SA le diagnostic du DG est retenu devant une glycémie à jeun ≥ 0,92
g/l (5,1 mmol/l) et/ou glycémie 1 heure après une charge orale de 75 g de
glucose ≥ 1,80 g/l (10,0 mmol/l) et/ou glycémie 2 heures après la charge ≥1,53
g/l (8,5 mmol/l).

Prise en charge
du DG

Le traitement
spécifique du DG (diététique, autosurveillance glycémique, insulinothérapie si
indiquée) réduit les complications périnatales.

L’objectif est
d’obtenir une glycémie à jeun <  0,95
g/l

L’apport
calorique est entre 25 et 35 kcal/kg/j, dont 40 % à 50 % d’hydrate de carbone.

Une activité
physique régulière, en l’absence de contre-indication obstétricale, environ 30
minutes trois à cinq fois par semaine.

L’insuline doit
être envisagée si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints après 7 à 10
jours de règles hygiéno-diététiques.

Surveillance du
DG :

- Il
n’y a pas de surveillance particulière si DG est équilibré et en l’absence de
facteurs de risques surajoutés.

- Si
DG est déséquilibré ou en présence de FDR (obésité, hypertension artérielle
chronique) : surveiller la TA et rechercher une protéinurie.

- Si
DT2 découvert pendant la grossesse la surveillance fœtale  doit être renforcée à partir de 32 SA.

Accouchement :

39 SA + 0J :
représente l’âge gestationnel  à
atteindre si possible

En cas
d’acceptation de la voie basse, la surveillance du travail ne nécessite pas de
surveillance spécifique.

Si une patiente
est traitée par de fortes doses d’insuline, une concertation préalable avec le
diabétologue est recommandée pour décider de la prise en charge pendant le
travail.

Une césarienne est
particulièrement  indiquée lorsque  le poids fœtal estimé est supérieur à une
valeur seuil de 4250 ou 4500 g.

Prise en charge
du nouveau-né :

La naissance peut
avoir lieu dans la maternité de proximité si GAT sans complications.

Le risque
d’hypoglycémie sévère est faible en cas de DG

Surveillance  systématique de la glycémie est préconisée si
DG traité par insuline ou dont le poids de naissance est < 10e  ou > 90e 
percentile.

Post-partum et
contraception :

 Les femmes ayant eu un DG doivent être
surveillées dans le postpartum immédiat pour s’assurer de la normalisation des
glycémies sans traitement.

Le choix du
contraceptif est le même que chez la femme normale. Cependant le stérilet (DIU)
doit être privilégié devant une  obésité,
une hypertension artérielle, une dyslipidémie.

Pronostic :

Maternel : Le DG constitue un marqueur précoce du
risque de survenue d’un DT2.

Il est donc
nécessaire de surveiller régulièrement la tolérance au glucose de ces femmes et
de mettre en œuvre  des mesures
préventives :

- Normalisation  ou stabilisation du poids,

- Maintien  d’une activité physique régulière,

- Limitation  des autres facteurs de risque vasculaire.

Fœtal : Le risque d’obésité et de diabète est
augmenté chez ces enfants.

Gros enfant

Plan
du cours :

I. Définition-généralités

II. Dépistage Diagnostic positif

III. Pronostic obstétrical

IV. Accouchement du gros enfant :

- Consultation préanesthésique

- La césarienne prophylactique

- Déclenchement du travail

- Marche du travail

          Dystocie des
épaules :

          Fréquence

          Mécanisme de
l’accouchement des épaules

          CAT devant
une dystocie des épaules :

           Manœuvres
obstétricales

V. Complications

VI. conclusion

 i. Définition-généralité :

La macrosomie fœtale se définie par un poids de
naissance à terme > à 4 000 g, au-dessus du 90e percentile pour un âge
gestationnel donné.

La macrosomie est dite manifeste si l’estimation du
poids fœtal > 4500 g et/ou ≥97^e percentile.

Les risques traumatiques de l’accouchement sont liés
au poids absolu de l’enfant non pas au percentile.

Ces enfants ont un DBP ≥ 100 mm et un diamètre bi-acromial ≥ 140 mm.

Ils exposent à deux risques :

- La disproportion céphalo-pelvienne

- La dystocie des épaules.

Seuls le dépistage et la connaissance des manœuvres
pour traiter la dystocie des épaules permettent 
la prévention des complications.

 ii. Diagnostic positif

    Clinique :

Recherche de facteurs de risque à l’interrogatoire.

Mesure de la hauteur utérine (HU) ≥ 36 cm et de la circonférence péri-ombilicale (CPO) > 110 cm

Estimation du poids fœtal (en g)= CPOxHU

   Echographie
près du terme : fait suspecter une macrosomie :

DBP ≥ 100 mm

PA
≥ 380 mm

DAT
> 100 mm

LF
> 77 mm

 iii. Pronostic
obstétrical :

Dépend
de l’évaluation du bassin maternel, d’abord clinique et par radiopelvimétrie
chaque fois qu’il existe un doute sur la qualité du bassin.

Chez
la femme obèse l’évaluation clinique du bassin est souvent difficile.

Une
confrontation céphalo-pelvienne sera donc réalisée chaque fois qu’il y a un
doute sur la perméabilité du bassin.

 iv. Accouchement
du gros enfant :

- Consultation pré-anesthésique : d’autant plus que le
diagnostic du gros enfant se fait chez les femmes obèses, hypertendues ou diabétiques.

- La césarienne prophylactique : indiquée en cas de :

üPathologie
maternelle associée (diabète, hypertension)

üPrésentation de
siège

üUtérus
cicatriciel

üAntécédent de
dystocie des épaules avec ou sans atteinte du plexus brachial.

üAnomalie du
bassin (bassin rétréci ou limite)

üMacrosomie
manifeste ≥ 5000 g chez la femme non diabétique et ≥ 4250 g chez la femme diabétique.

- Déclenchement du travail : De nombreux obstétriciens
pensent qu’il est raisonnable de provoquer l’accouchement avant que le poids du
fœtus ne devienne excessif et n’entraîne une augmentation du risque de
complications liées à la macrosomie fœtale en cas de conditions obstétricales
favorable à l’accouchement par voie basse.

- Marche du travail :

Devant toute suspicion
de macrosomie, l’équipe complète doit être informée de l’arrivée de la femme en
salle de travail.

La surveillance fœtale avec ERCF
couplé à la tocographie. La prise en charge par le pédiatre est nécessaire même
en cas travail sans incident.

La surveillance du travail :

Des anomalies de la dilatation
peuvent s’observer d’autant plus que l’enfant est plus gros.

Elles sont dues soit à une
disproportion céphalo-pelvienne non ou mal appréciée, soit à une dystocie
dynamique (hypercinésie). La césarienne sera vite réaliser si pas
d’amélioration rapide.

Mécanisme de l’accouchement des épaules :

Lors de l’accouchement normal, le diamètre bi-acromial
s’oriente dans un des diamètres obliques du détroit supérieur afin de permettre
à l’épaule postérieure de se loger dans la concavité sacrée ou dans
l’échancrure sacrosciatique alors que l’épaule antérieure se glisse derrière la
symphyse. Puis, en même temps qu’elles descendent, les épaules se tournent dans
l’axe antéropostérieur du pelvis moyen au même temps que la tête fœtale
effectue une rotation de restitution qui est spontanée.
Habituellement, le diamètre bi-acromial est compris entre 12 et 13 cm et sa
réduction par tassement permet aisément le passage du détroit supérieur.

Dystocie des épaules :

Sa fréquence augmente avec l’augmentation du poids fœtal.
Elle est plus fréquente si PF ≥ 4500 g

En théorie, on décrit trois degrés de DE selon une
sévérité croissante :

– légère compression d’un gros enfant avec mécanisme
normal de rotation (difficulté aux épaules) ;

– dystocie unilatérale où l’épaule postérieure est
engagée dans le pelvis, mais où l’épaule antérieure reste au-dessus de la
symphyse pubienne ;

– dystocie bilatérale où les deux épaules restent
au-dessus du détroit supérieur.

CAT devant une dystocie des épaules :

· La première étape de la prise en charge est de savoir reconnaître
rapidement la DE :

La tête fœtale 
aspirée à la vulve.

On retrouve le moignon de l’épaule antérieure
au-dessus de la symphyse pubienne.

Rapidement en l’absence de l’intervention adéquate de
l’accoucheur, la tête fœtale  se cyanose
et le décès fœtal  peut survenir dans les
5 à 10 min.

· Garder son calme,

· Intervenir rapidement mais sans précipitation et sans improvisation.

· L’analgésie doit être parfaite, la péridurale suffit souvent mais en
cas d’agitation ou de douleur, une anesthésie générale sera réalisée.

· Effectuer une large épisiotomie si elle n’a pas encore été réalisée.

· Manœuvres obstétricales :

Manœuvre de MacRoberts : nécessite un aide de chaque côté etconsiste à dégager les pieds des étriers et exercer
une flexion exagérée au niveau des hanches et des genoux, amenant ainsi les
genoux de la patiente au contact de son thorax.

Cette manœuvre permet l’ascension de la symphyse qui
va glisser sur l’épaule antérieure. Une pression supra-pubienne si nécessaire,
légèrement oblique, exercée par un troisième assistant, est systématiquement
associée à l’hyperflexion des cuisses.

Autres manœuvres : si échec de la manœuvre
précédente on aura recours à soit la manœuvre de JACQUEMIER, soit la manœuvre
de WOOD inversé (modifiée).

 v. Complications :

La traction forcée et prolongée qui ne peut permet
l’accouchement qu’au prix de traumatismes materno-fœtaux.

1) Fœtales :

La dystocie des épaules s’accompagne souvent de souffrance
fœtale aiguë, voire le décès fœtal en l’absence d’intervention rapide et
efficace de l’équipe d’accouchement.

Fracture de la clavicule et ou de l’humérus ;

Le principal risque est l’atteinte du plexus brachial
(racine de C5 à D1) soit par simple élongation voire la rupture.

2) Maternelles :

Déchirures du périnée, du col et vaginales de degrés
variables ;

Risque d’inertie utérine et d’hémorragie de la
délivrance.

 vi. Conclusion :

La reconnaissance de la macrosomie fœtale  est difficile même à l’aide de l’échographie,

La  solution est
la prévention des complications de la DE par une prise en charge adaptée au
moment de l’accouchement, par une parfaite maîtrise des manœuvres obstétricales
qui doit être codifiée.

L’équipe obstétricale doit être au complet en salle de
travail en cas de suspicion de macrosomie fœtale  (sage-femme, senior obstétricien,
anesthésiste et pédiatre).